Formulaire de rendez-vous en consultation individuelle Veuillez compléter ce formulaire et le CLE vous contactera dans les plus brefs délais afin de confirmervotre demande.

Nom

Prénom

Tél. / GSM

Email

Je préfère être contactée par :

Tél. / GSM

E-mail

Vous désirez prendre rendez-vous pour :

1ère consultation

2ème consultation

Consultation de suivi

Si vous venez pour la 1ère fois, veuillez décrire en quelques mots la raison de votre prise de rendez-vous :

Validation

Si vous devez annuler la date de votre rendez-vous, veuillez contacter le CLE au +32 (0)4 388 00 33 le plus rapidement possible. Merci de votre compréhension.

Submit