Pour qui ?
Avant d’en arriver à la solution chirurgicale, une exploration complète aura été réalisée, excluant : intolérances alimentaires, stress, affections ostéo-articulaires ou urinaires, adhérences…
Les indications à la chirurgie sont :
- la confirmation d’un diagnostic d’endométriose
- le traitement d’une lésion d’endométriose avérée
- le traitement d’une infertilité
- la prise en charge de symptômes récidivant malgré les traitements hormonaux
Comment ?
La Laparoscopie
C’ est le mode de chirurgie le plus couramment utilisé. Une petite incision à l’intérieur du nombril ainsi que 3 incisions basses de moins de 1 cm (au-dessus du pubis) seront réalisées, ne laissant ainsi que des cicatrices minimes presque invisibles à terme.
L’abdomen est alors distendu par un gaz, et l’introduction de la caméra et des instruments par les incisions, va permettre d’avoir une vision dégagée et précise de l’étendue de la maladie.
Ensuite le traitement commence, à l’aide d’un laser CO2 ; celui-ci permettra, par des gestes délicats et précis, de détruire l’ensemble des lésions découvertes (vaporisation laser).
Le laser CO2 permet d’agir en profondeur au niveau des lésions. L’endométriose étant une maladie chronique et invasive, il est important lors d’une chirurgie, d’être le plus complet possible tout en préservant la fonction des organes, notamment en matière de fertilité.
C’est pourquoi ce type de chirurgie très délicate est aussi qualifiée de conservatrice.
C’est ainsi que les lésions sur le péritoine seront systématiquement vaporisées.
- S’il existe des lésions dans les ovaires (kystes « chocolat ») :
celles-ci seront ouvertes, une biopsie sera réalisée, et la paroi du kyste sera soigneusement vaporisée au laser CO2 ; ce geste doit être précis et délicat afin de préserver au sein de l’ovaire la réserve en ovules (fonction de reproduction).
Dans certains cas sévères, il sera nécessaire d’intervenir une seconde fois pour permettre le traitement complet après un éventuel traitement hormonal (LhrH agoniste) de 3 mois, le but étant d’être le plus respectueux possible des ovaires. - Si un nodule est identifié au niveau du cul de sac de Douglas : le chirurgien décidera probablement d’en réaliser l'exérèse (enlèvement).
Pour ce faire, une séparation soigneuse du nodule par rapport au rectum sera réalisée (dans notre équipe cela se fait grâce au laser).
C’est ce que l'on appelle le "shaving".
Une attention toute particulière sera prise afin de préserver les petits nerfs qui sont souvent envahis par l’endométriose.
Ils sont très fins et ce travail est souvent compliqué à réaliser.
La lésion de ces nerfs peut entraîner une parésie (paresse) de la vessie et rendre l'émission des urines compliquées en post opératoire.
Après avoir isolé le nodule sur le vagin, la partie envahie du vagin est alors retirée.
Le vagin est refermé par les voies naturelles, en faisant attention de garder toute sa longueur.
Après avoir fermé là vagin il y a 3 possibilités :
- Soit sous contrôle échographique le chirurgien détruit au laser les lésions persistantes. C’est la formule que nous privilégions le plus possible car en préservant le rectum, elle est celle qui est la moins sujette à complication. L'exérèse de la lésion digestive est néanmoins souvent dans ce cas incomplète.
Elle nécessitera peut être après plusieurs années un deuxième geste plus radical. Celui-ci est fait alors qu'il n y a plus de projet de grossesse, les conséquences d'une éventuelle retombée négative sur la fertilité étant moins grave.
Parfois, il est nécessaire de suturer le rectum ouvert lors de l’enlèvement du nodule ; ceci se fait aussi par laparoscopie. - Seconde option, il est nécessaire de retirer la partie du rectum infiltré. C'est une Résection en pastille ou en patch.
Les lésions étant souvent importantes, cette technique est souvent complexe à réaliser, car après la suture, il y a risque qu'il y ait un angle dans le rectum ce qui pourrait compromettre sa fonctionnalité. - La troisième solution, dans de rares cas, consiste à réaliser l'exérèse d'un segment complet d'intestin. Ceci est réalisé par un chirurgien digestif. Dans ce cas tout le segment envahi est enlevé.
Cette opération est réservée aux patientes chez qui il existe une infiltration profonde du rectum responsable d'un rétrécissement important provoquant des symptômes digestifs invalidants.
- Soit sous contrôle échographique le chirurgien détruit au laser les lésions persistantes. C’est la formule que nous privilégions le plus possible car en préservant le rectum, elle est celle qui est la moins sujette à complication. L'exérèse de la lésion digestive est néanmoins souvent dans ce cas incomplète.
- Lorsqu’un nodule d'endométriose est mis en évidence au niveau de la vessie, une résection partielle de la paroi de la vessie peut être envisagée (cystectomie partielle).
Si par contre l'uretère est atteint, on peut soit libérer cet uretère (uretérolyse) soit enlever un segment de cet uretère (urétérectomie segmentaire).
Durant l’intervention, une fine sonde peut être introduite au niveau de cet uretère allant jusque dans le rein.
Suivant les conditions, une sonde interne peut être laissée entre le rein et la vessie (sonde double J) pendant une période de 1 à 4 semaines. Cette dernière sera retirée lors d’une consultation au cabinet via une cystoscopie.
Fréquemment, une sonde est laissée dans la vessie après l’intervention.
Celle-ci peut rester une semaine en place si une résection partielle de la vessie a dû être réalisée, afin d’optimiser la cicatrisation.
Une radiographie de la vessie sera alors réalisée à ce moment afin de vérifier son étanchéité. - Parfois, une chirurgie radicale est toutefois nécessaire ; il s’agit d’enlever les organes tels que l’utérus et les ovaires ; elle est réservée aux patientes qui, en plus d’être atteintes sévèrement par la maladie, ne souhaitent plus d’enfant.
La chirurgie radicale permet un degré de récidive minime, et un effet maximal sur les douleurs, mais doit être murement réfléchie et décidée par le médecin et sa patiente.
La laparotomie (chirurgie avec ouverture du ventre)
Même si rarement utilisée aujourd’hui, elle reste toutefois parfois nécessaire en cas d’endométriose très étendue, d’adhérences importantes, ou de complication lors de la laparoscopie.
L’hospitalisation
La durée de l’hospitalisation varie entre 1 et 5 jours en fonction de l’extension de la maladie. Ce délai ne sera précisé qu’après l’intervention, étant donné que la laparoscopie elle-même permet l’analyse précise de l’extension de l’endométriose.
La convalescence sera le plus souvent de 8 à 10 jours et peut s’étendre jusqu’à 1 mois dans certaines chirurgies avec résection digestive.
L'endométriose et vous, aujourd'hui et demain.
Les risques de la chirurgie
Les complications possibles de cette chirurgie dépendent de chaque patiente et de l’étendue des lésions ; elles seront discutées en consultation au cas par cas.
Pendant l’intervention il y a toujours un très faible risque de devoir convertir une laparoscopie en laparotomie (ouverture de l’abdomen) si les circonstances l’imposent.
Il y a comme dans toute chirurgie abdominale, un léger risque hémorragique et infectieux.
En particulier en cas de résection de nodule rétro-péritonéal (cloison recto-vaginale), il existe un risque de rétention urinaire (difficultés a uriner) le plus souvent transitoire;
En cas de résection d’un morceau d’intestin, il existe un risque de complication ;
il faut en effet que la suture entre les deux morceaux d intestin soit suffisamment solide pour éviter une fuite des selles a son niveau.
A la fin ce geste, le chirurgien analysera son travail : s'il existe le moindre doute quant à la solidité de la suture, il procédera à une dérivation momentanée des intestins vers l’extérieur.
C'est ce que l'on appelle la colostomie, et nécessite la présence d'une poche à l’extérieur de l’abdomen .
Celle-ci sera laissée en place généralement 6 semaines, le temps que la cicatrisation soit complète sans l’abdomen.
Elle est refermée sous anesthésie générale mais par l'extérieur sans devoir rouvrir la paroi de l’abdomen.
Si ce geste devait être réalisé chez vous, une prise en charge attentive sera réalisée par l’équipe de stomathérapeutes, afin de vous préparer au mieux à la gestion de ces quelques semaines nécessaires à un traitement complet et sans séquelles.
Afin de diminuer ce risque, une préparation intestinale se fera avant la chirurgie. Elle est de plus effectuée dans notre centre, en équipe multidisciplinaire.
Renforcer l’acte chirurgical ?
Après une chirurgie de l’endométriose, il sera important de garder les ovaires au repos afin de diminuer le risque de récidive. C’est pourquoi, s’il n’y a pas de désir de grossesse immédiat, un traitement à base de progestatif en continu ou d’analogues de la LHRH, sera prescrit afin de créer une aménorrhée (absence de règles).
Il arrive que, dans certains cas, une deuxième intervention chirurgicale soit nécessaire pour compléter le traitement. En effet, le statut pelvien est parfois tellement inflammatoire qu’un geste chirurgical extensif unique serait risqué.
Dès lors, un traitement est prescrit pendant une durée de 3 mois afin de mettre les ovaires au repos complet.
Après ce délai, un second geste chirurgical est réalisé afin de traiter l’endométriose restante. Celui-ci est alors rendu plus facile car l’inflammation pelvienne sera moins importante.
